Bulletin d’adhésion


ASSOCIATION NATIONALE DES MEMBRES DE L’ORDRE NATIONAL DU MÉRITE

REPRÉSENTATION DU LIBAN

RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE (DÉCRET DU 28-01-87)

P.o. Box 40094 BAABDA (Liban)

Cell. : 03 37 77 32 – T/FAX : 05 92 09 88 – Courriel : onm.liban@gmail.com

 BULLETIN D’ADHÉSION

Nº d’adhérent :

 

(à remplir par la Section)

 Section : _____LIBAN_______

 

Avez-vous déjà adhéré(e) à l’ANMONM : oui – non, si oui dans quelle section : ……………………….

NOM (en capitales) : ……………………………………………………………………………....................

Prénoms (souligner le prénom usuel) : ………………………………………….....................................................

NOM de JEUNE FILLE : ……………………………………………………………………….

Civilité : □ Mme □ Mle □ M.

Adresse : ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………..……….. Code Postal : …………………….

Ville : …………………………….……………………………. Pays : ………………………………

Né(e) le : ……………..…..à : ……..………………..Code Postal : …………..………………..

Tél.( ) : ……………………. Mobile : ….……………........ Fax : ….……………………

Profession ou dernier emploi si retraité(e) : ……………………………………………….…………………

Tél. Pro. : …..……..…………. Mobile Pro. : ………....……… Fax Pro. : ………………..

Courriel Perso. : ……………………..…………. Courriel Pro. : …………………………….

Grade dans l’Ordre : …………………………. Date remise insigne : ………………......

Nº de Chancellerie (Nº porté sur la lettre de la Chancellerie) : …………………… J.O. : ……………………...

Au titre de quel Ministère : ……………………………………………………………………..

Autres décorations : ……………………………………………………………………………….

 

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au siège social de la section.

Je vous donne mon accord pour figurer dans l’Annuaire de la Section. En cas de désaccord, rayer la mention.

 

Fait à ………………………le ………………….20…. Signature

MEMBRE ACTIF 80 $ + La revue du «Mérite» 20$

Banque : compte SGBL  24 10 74 Sin el Fil (agence Dekouaneh/Salloumeh)Beyrouth

Adresser bulletin d’adhésion et chèque à :

 A.N.M.O.N.M. – Section Liban P.o. Box 40094 BAABDA (Liban)

ou á Robert Martin Immeuble Abi Nassif 1er étage (au dessus de la pâtisserie Georgio) rue principale BETCHAY (Baabda)

ou á Rachid Jalkh  Immeuble Entreprises (apres palais de justice) 8eme étage n° 81 avenue Sami El Solh BEYROUTH

Président(e) de la section

M. Rachid JALKH

Trésorier(e) de la section

Robert MARTIN